Che cos’è
La calcolosi delle vie urinarie, detta anche urolitiasi, è una delle più comuni e antiche malattie dell’apparato urinario. Il rischio medio di formare un calcolo nel corso della vita varia dal 5 al 10%, con un picco di incidenza tra la quarta e la quinta decade di vita. Nella maggioranza dei casi i calcoli sono composti di Ca, principalmente ossalato di calcio; in una piccola percentuale, invece, sono costituiti di acido urico; infine, vi è una minima quota di calcoli composti di cistina o di fosfato di ammonio e magnesio.
Fattori di rischio
Circa il 5% dei pazienti che forma calcoli di ossalato di calcio ha un iperparatiroidismo primario. Altre cause meno frequenti sono la sarcoidosi, l’intossicazione di vitamina D, l’ipertiroidismo, l’acidosi tubulare renale, il mieloma multiplo, il cancro metastatizzato e l’iperossaluria primaria. Calcoli di acido urico si sviluppano con l’aumento dell’acidità urinaria, che cristallizza l’acido urico indissociato. Calcoli di cistina sono diagnostici di cistinuria. Calcoli di fosfato di ammonio magnesico indicano la presenza di un’infezione delle vie urinarie causata da batteri che decompongono l’urea. I calcoli devono essere trattati come corpi estranei infetti. Diversamente da altri tipi di calcoli, quelli di fosfato di ammonio magnesico si ritrovano principalmente nelle donne. Fattori di rischio specifici per la formazione dei calcoli renali sono:
- esordio di malattia precoce
- calcoli contenenti bruscite (fosfato monoidrogeno calcico);
- monorene funzionale;
- iperparatiroidismo;
- acidosi tubulare renale;
- bypass digiuno-ileale;
- morbo di Crohn;
- resezione intestinale;
- condizioni di malassorbimento;
- sarcoidosi;
- uso di farmaci associati alla formazione di calcoli: supplementi di calcio; supplementi di vitamina D; acido ascorbico in dosi >4 g/die;
- alterazioni anatomiche associate alla formazione di calcoli: rene a spugna midollare; ostruzione del giunto pieloureterale; diverticolo caliceale/cisti caliceale; stenosi ureterale; reflusso vescica-ureterale; rene a ferro di cavallo; ureterocele.
La patogenesi è in relazione a fattori che incrementano la sovrasaturazione delle urine per i sali che formano calcoli (p. es., iperescrezione di sali, urine acide o una diuresi ridotta); a nuclei preformati (p. es., i cristalli di acido urico e altri calcoli) e a un’anormale quantità di inibitori della crescita dei cristalli.
L’ipercalciuria idiopatica (Ca urinario > 300 mg/die negli uomini, > 250 mg/die nelle donne) è ereditaria. È presente nel 50% degli uomini e nel 75% delle donne che formano calcoli di Ca. L’ipocitruria (citrato urinario < 350 mg/die) da sola o con altre alterazioni favorisce la formazione di calcoli poiché il citrato normalmente si lega al Ca urinario come sale solubile di calcio citrato.
L’iperossaluria (ossalato urinario > 40 mg/die) può essere primaria o causata da un’eccessiva ingestione di cibi contenenti ossalato (p. es., rabarbaro, spinaci, cacao, noccioline, pepe, tè) o da un eccessivo riassorbimento di ossalati dovuto a patologie intestinali (p. es., sindrome da eccessiva crescita batterica, pancreatite cronica o patologia biliare) o a chirurgia del tratto ileodigiunale. La storia clinica e la quantità di ossalato nelle urine potranno aiutare a determinarne la causa.
Nell’iperuricosuria (acido urico urinario > 750 mg/die nelle donne o > 800 mg/die negli uomini), i cristalli di acido urico forniscono un nucleo sul quale i cristalli di ossalato di calcio possono orientarsi e accrescersi. In questi pazienti, possono formarsi calcoli che sembrano essere calcoli puri di Ca o calcoli misti di Ca e acido urico poiché il nucleo di acido urico non è valutabile con i comuni esami di laboratorio. L’iperuricosuria è quasi sempre dovuta a un’assunzione eccessiva di purine (nella carne, pesce e pollame).
Sintomatologia
Sebbene molti siano asintomatici, i calcoli di solito provocano dolore, sanguinamento, ostruzione e infezione secondaria. Si può avere dolore dorsale o colica renale quando i calcoli ostruiscono uno o più calici, la pelvi renale oppure l’uretere. La colica renale è tipicamente lancinante e intermittente; origina solitamente al fianco o nella regione renale e si irradia attraverso l’addome lungo il decorso dell’uretere, frequentemente nella regione genitale e nel lato interno della coscia. I calcoli vescicali possono provocare dolore sovrapubico.
I sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, distensione addominale, il quadro clinico di ileo) possono dissimulare l’origine urinaria. Brividi, febbre, ematuria e pollachiuria sono frequenti, particolarmente quando un calcolo scende nell’uretere. Il rene interessato può momentaneamente non funzionare nella colica renale acuta dovuta a calcolo ureterale, anche dopo che il calcolo è passato spontaneamente.
Diagnosi
Il paziente con un singolo calcolo di Ca richiede una valutazione limitata (p. es., misurazione della concentrazione del Ca plasmatico in due occasioni per ricercare un iperparatiroidismo, un aumento dell’assunzione di liquidi > 2 l/die, un’urografia per ricercare anomalie anatomiche quali rene a spugna midollare). Un’attenta anamnesi del regime alimentare per ricercare fattori predisponenti reversibili (p. es., dieta iperproteica, supplementi di vitamina C o D) può essere d’aiuto. Un’estesa valutazione metabolica dell’ipercalciuria, iperuricosuria o ipocitraturia non è giustificata poiché la terapia specifica per ognuna di queste alterazioni metaboliche non deve essere instaurata in assenza di calcolosi sintomatica.
I sintomi insieme alla dolorabilità al fianco o all’angolo costo-vertebrale, la maggiore sensibilità nelle regioni lombari e inguinali o dolore genitale senza evidenza di lesione localizzata, sono indicativi di colica renale da calcoli. La diagnosi differenziale comprende appendicite, colecistite, ulcera peptica e pancreatite, gravidanza ectopica e aneurisma dissecante.
Analisi delle urine: l’urina può essere normale malgrado la presenza di calcoli multipli. È comune un’ematuria macroscopica o microscopica. Si può notare piuria con o senza batteri. Un calcolo può avere un colore o aspetto caratteristico e nel sedimento possono essere identificate diverse sostanze cristalline, ma la composizione dei calcoli dovrebbe essere determinata dalla cristallografia. La sola eccezione è la presenza dei tipici cristalli ad anello benzenico di cistina in un campione concentrato e acidificato, che suggerisce fortemente una cistinuria.
Metodiche per immagini: la maggior parte dei calcoli urinari è evidenziabile alla Rx. Tuttavia, calcoli di acido urico puri, rari calcoli di xantina, alcuni calcoli di cistina e alcuni calcoli composti in gran parte di matrice proteica sono radiotrasparenti. I depositi piramidali di calcio dentro il parenchima renale consentono la diagnosi di nefrocalcinosi e suggeriscono la presenza di acidosi tubulare renale tipo I, sarcoidosi, ipervitaminosi D, morbo di Cushing, mieloma multiplo, iperparatiroidismo, neoplasie metastatiche o sindrome latte-alcali. L’ecografia renale può essere utile. L’urografia retrograda o endovenosa può dimostrare calcoli opachi e non opachi, e anche l’estensione e il grado dell’ostruzione presente. La TC spirale, senza contrasto, è utile nel dipartimento di emergenza per valutare un dolore acuto lombare o addominale, per aiutare a identificare un calcolo, il grado di ostruzione o distinguere un’altra causa di dolore.
Trattamento
Gli studi della storia naturale della malattia litiasica hanno dimostrato che, in un paziente che ha avuto un primo calcolo di Ca, la probabilità di formare un secondo calcolo è del 15% a 1 anno, del 40% circa a 5 anni e del 50% circa a 10 anni. La misura delle sostanze formanti il calcolo nelle urine e la storia clinica sono necessarie per programmare la profilassi, cominciando con il recupero e l’analisi del calcolo. In < 3% dei pazienti non si riscontrano anormalità metaboliche. Questi pazienti apparentemente non possono tollerare normali quantità di sali formanti calcoli nelle loro urine senza che si verifichi cristallizzazione. I diuretici tiazidici, le basi di potassio e un aumentato l’apporto di liquidi possono ridurre il loro tasso di produzione di calcoli.
La profilassi per i pazienti con iperossaluria varia. I pazienti con malattie dell’intestino tenue possono essere trattati con una dieta a basso contenuto di ossalato e di grassi; carico di Ca e con colestiramina. L’iperossaluria primaria ha risposto alla piridossina 5-500 mg/die per via orale.
Nell’iperuricosuria, deve essere ridotta l’assunzione di carne, pesce e pollame. Se la dieta non può essere modificata, si può somministrare allopurinolo 300 mg ogni mattina, per abbassare la produzione di acido urico. Aumentare il pH urinario tra 6 e 6,5 con farmaci alcalinizzanti orali (p. es., citrato di potassio 40-80 mEq/die in 2 o 3 dosi frazionate) e l’aumento dell’assunzione di acqua sono di solito efficaci.
Sebbene le terapie efficaci possano prevenire la formazione di calcoli, la terapia medica è indicata soltanto in un paziente con malattia metabolica in fase attiva (formazione di nuovi calcoli, ingrandimento di un vecchio calcolo, passaggio di sabbia renale). I piccoli calcoli solitari, non complicati da infezione o da ostruzione, non richiedono una terapia specifica. La terapia dei batteri che decompongono l’urea e di ogni causa metabolica può ovviare alla necessità della terapia chirurgica. Se non fosse possibile eradicare l’infezione, potrebbe essere necessaria una terapia antiinfettiva cronica. I sintomi della colica possono essere mitigati da narcotici (morfina da 10 a 15 mg oppure meperidina, 100 mg IM q 3-4 h), mentre gli antispastici non sono molto efficaci.
Litotripsia
La litotripsia a onde d’urto (SWL, Shock Wave Lithotripsy) può sostituire la chirurgia a cielo aperto in molti casi di calcolosi sintomatica della pelvi renale o dell’uretere. La SWL è la monoterapia usuale dei calcoli sintomatici < 2 cm di diametro. La nefrolitotomia percutanea o l’ureteroscopia possono essere impiegate per la rimozione di calcoli più grandi, rispettivamente renali o ureterali. I calcoli incuneati nella pelvi renale o nell’uretere possono richiedere la SWL o la rimozione chirurgica, soprattutto quando associati a un’infezione. I calcoli lungo l’intero decorso dell’uretere possono essere aggrediti per via endoscopica dal basso (uretroscopia) o dall’alto (per via percutanea). Per calcoli ureterali più grandi, una forma di litotripsia intracorporea con frammentazione del calcolo (litotripsia elettroidraulica, laser litotripsia, litotripsia pneumatica) può frammentare il calcolo in pezzi più piccoli, che possono essere estratti. I calcoli di acido urico nella via urinaria superiore o inferiore si possono talvolta dissolvere con l’alcalinizzazione prolungata dell’urina, ma non è possibile la dissoluzione chimica di altri calcoli.
