La chirurgia per le emorroidi
In buona sostanza, una volta che la terapia medica delle emorroidi ha fallito e che le diete non hanno sortito effetto (cfr. anche dieta per la stitichezza), si passa a quella chirurgica che, a seconda della gravità del caso, si divide in :
- legatura elastica, tecnica indicata in genere nelle emorroidi di II grado, che consiste semplicemente nella legatura dei gavoccioli emorroidari, ma che tuttavia in una certa percentuale di casi non impedisce la recidiva a distanza di tempo
- scleroterapia, metodica che consiste nell’iniettare farmaci sclerosanti all’interno dell’emorroide; ciò permette di ottenere risultati simili a quelli della legatura elastica, ma comporta il rischio che queste sostanze si diffondano a distanza con possibili danni
- terapia chirurgica, riservata in genere ai casi più avanzati in cui il prolasso diventa la componente caratteristica della malattia. La tecnica viene attuata in sala operatoria ed il paziente deve essere in grado di tollerare un intervento in anestesia generale; il decorso è più o meno lungo, comunque superiore ad una giornata. Le tecniche sono quelle più antiche di emorroidectomia secondo Milligan Morgan o Ferguson che da alcuni anni sono state rimpiazzate dall’ intervento di mucoprolassectomia secondo Longo che permette di ottenere risultati ottimi con un decorso postoperatorio più favorevole. Esistono infine tecniche nuove quali la HAL o legatura doppler guidata dei peduncoli emorroidari che sono ancora in attesa di validazione definitiva e quindi non utilizzate in maniera sistematica.
La chirurgia delle emorroidi è sempre stata vista con grande timore dai pazienti sia per l’estrema intimità della zona colpita sia per il dolore che ne consegue.Infatti, la regione anale e lo stesso «anoderma», è una parte molto sensibile ed assai innervata e, così, i vari autori hanno pensato bene di attuare delle tecniche che spostassero più in sù il raggio di intervento, cioè in porzioni meno sensibili, al di sopra della linea pettinea
TRATTAMENTO AMBULATORIALE E CHIRURGIA TRADIZIONALE.
Riservato ai casi più semplici, laddove non sia necessario intervenire con altre tecniche chirurgiche e, quindi, nelle emorroidi fino al secondo grado.
- INIEZIONI SCLEROSANTI di farmaci cicatrizzanti.
Provocano la progressiva cicatrizzazione interna della parete venosa. Vengono eseguite in più sedute. Sono tecniche rapide, ben tollerate, ma con risultati talvolta parziali e non sempre stabili nel tempo. - L.A.S.E.R. ENDORETTALE.
Provoca la progressiva cicatrizzazione interna ed esterna della parete venosa con energia termica che viene applicata in più sedute. Questo tipo di terapia è impiegato in modo efficace quando non sia possibile attuare la metodica della legatura elastica. Si impiega il laser CO2 perché garantisce un’estrema precisione di taglio ed una buona emostasi al tempo stesso consentendo al sangue di coagulare immediatamente senza sanguinamento. Ciò consente di mantenere inalterati i tessuti e le strutture dello sfintere anale, evitando la sovrainfezione batterica e mantenendone la normale sensibilità. Questo la rende una tecnica migliore rispetto al bisturi tradizionale o alla rimozione dei gavoccioli. La tecnica è la più moderna, richiede un ricovero breve, è ben tollerata e fornisce risultati più stabili nel tempo. Possono residuare borse cutanee (spesso confuse con emorroidi residue), modesti sanguinamenti, prurito e bruciore da alcuni giorni ad alcune settimane, sulle linee di incisione ricostruite con piccoli punti. A medio termine tutto si risolve stabilmente e può residuare un moderato senso di tensione (per scarsa elasticità dei tessuti). Al momento non sono state descritte complicazioni o sequele permanenti.
La legatura elastica è la tecnica chirurgia meno invasiva e, tuttavia, efficace. Provoca lo strangolamento del peduncolo vascolare con la progressiva cicatrizzazione esterna ed interna della parete venosa. Viene praticata in più sedute. E’ una tecnica rapida, ben tollerata, ma con risultati talvolta parziali e non sempre stabili nel tempo. Il vantaggio consiste nel fatto che il paziente è in grado di riprendere le normali attività immediatamente. Il dolore postoperatorio, nei rari casi in cui si presenta, è facilmente controllabile con i comuni farmaci. La legatura viene effettuata sopra la linea pettinea, in quanto questa zona è comunemente priva di sensibilità dolorifica. Il tessuto in eccesso viene aspirato e si posiziona la legatura elastica alla base. In circa una settimana il tessuto ischemico cadrà spontaneamente e verrà eliminato con le feci.
EMORROIDECTOMIA PREVIA LEGATURA ELASTICA.
CHIRURGIA TRADIZIONALE PER LE EMORROIDI
Consiste nel trattamento delle vene congeste ed insufficienti e dei tessuti prolassati con incisione e/o eventuale ricostruzione dei tessuti sulle linee di incisione. Se bene eseguita richiede qualche giorno di ricovero, è sufficientemente tollerata e fornisce risultati stabili nel tempo. La Chirurgia si avvale di strumenti nuovi in grado di sezionare con precisione i tessuti della parete circolarmente insieme ai peduncoli vascolari, e di spingere in su la mucosa che è prolassata. Dunque, la metodica è simile a quella di un lifting, per riportare la mucosa del plesso emorroidario nella loro sede normale allo scopo di ripristinare la funzione del tessuto che sta alla base della continenza dei liquidi e dei gas intestinali. Si tratta della, cosiddetta mucoprolassectomia con stapler secondo Longo che ha trovato grande applicazione in tutto il mondo. L’ulteriore evoluzione di questa tecnica ha portato all’ intervento di cosiddetta STARR (Stapler transanal rectal resection) che permette una resezione più radicale del prolasso e quindi tratta in maniera adeguata i gradi di malattia più avanzati. Anche qui si tratta di un vero e proprio intervento chirurgico che richiede anestesia generale o locoregionale, in genere un giorno di ricovero, possibili complicanze ed un certo numero di insuccessi o recidive. E’ una tecnica standardizzata di rapida esecuzione e ben tollerata che richiede un ricovero in genere breve. Va sottolineato che non è in indicata in tutti i casi e i risultati sono da verificare nel tempo.
La terapia chirurgica si avvale sostanzialmente dell’emorroidectomia tradizionale eseguita secondo varie tecniche e quindi definita aperta secondo Milligan Morgan o chiusa secondo Ferguson. In certi casi viene praticata anche con l’utilizzo di altri strumenti chirurgici di recente introduzione nella pratica clinica quali la radiofrequenza o gli ultrasuoni. Si tratta di un intervento chirurgico efficace la cui validità è documentata da decenni di esperienza, che richiede un’anestesia (generalmente generale o locoregionale, più raramente locale), in genere un giorno di ricovero e che presenta, come tutte gli interventi, possibili complicanze (in particolare l’emorragia e la stenosi) ed un certo numero, pur modesto, di insuccessi o recidive.
Emorroidopessi
L’intervento di emorroidopessi viene effettuato all’interno del canale ano-rettale con lo scopo di bloccare il flusso sanguigno dei vasi emorroidari in modo da fare «collassare» le emorroidi Rispetto all’intervento classico la differenza consiste nel fatto che non si asportano porzioni di emorroidi, quindi non ci sono incisioni e ferite nella zona trattata. La sutura interna dei vasi sanguigni avviene tramite un proctoscopio con una sonda doppler incorporata, che serve ad individuare con precisione l’emorroide attraverso un segnale sonoro. Quindi, una volta accertata l’arteria rettale responsabile della dilatazione, si applica un punto per fermare l’afflusso sanguigno mediante una suture dei vasi. L’esito è la scomparsa indiretta delle dilatazioni emorroidarie. Un intervento simile è svolto con una suturatrice meccanica che, oltre a chiudere l’afflusso di sangue alle emorroidi dilatate, asporta un cilindro di mucosa interna per sollevare i plessi emorroidari ceduti. Questa strumentazione consente quindi di evitare la lunga e dolorosa sequela post-intervento. Ai vantaggi di un’operazione risolutiva, si aggiungono l’assenza o forte riduzione del dolore e un ridotto traumatismo. Questo tipo di emorroidectomia è un intervento realizzabile in anestesia locale e il paziente può tornare a casa dopo poche ore.
