Che cos’è
Le lesioni della cuffia dei rotatori sono la causa più comune di dolore alla spalla nei pazienti con più di 50 anni. Possono altresì interessare anche pazienti più giovani, in particolar modo soggetti che praticano sport di lancio o sport che comportino un elevato impegno dell’arto superiore.
La cuffia dei rotatori (muscoli sopraspinato, sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo) mantiene la testa dell’omero nella cavità glenoidea della scapola. La lesione e l’infiammazione dei tendini di questi muscoli si verificano frequentemente negli sport in cui si deve portare ripetutamente il braccio al di sopra della testa (p. es., baseball; nuoto a stile libero, dorso e farfalla; sollevamento pesi; sport con racchetta). La proiezione in avanti di una spalla anteposta causa l’urto della testa dell’omero con l’acromion (parte anatomica della scapola) e il legamento coracoacromiale, che nella rotazione entra in conflitto con il tendine del sopraspinato. L’irritazione cronica causa borsite subacromiale, infiammazione ed erosione dei tendini. Una forza acuta eccessiva, può strappare la cuffia dei rotatori. Se l’esercizio viene continuato nonostante il dolore, la lesione evolve in periostite (infiammazione della parte esterna dell’osso) e quindi nel distacco dei tendini dalla loro inserzione sulla tuberosità omerale.
Cause
Le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere traumatiche o atraumatiche. Le lesioni atraumatiche sono più frequenti oltre i 50 anni e sono dovute a fattori intrinseci (progressiva riduzione della resistenza meccanica del tendine per fenomeni degenerativi del tessuto tendineo) ed estrinseci (conflitto, o impingement, tra la cuffia dei rotatori e l’arco coraco-acromiale). La rottura può interessare uno o più tendini ed essere di varia grandezza e forma. La lesione può avvenire all’interfaccia osso-tendine (lesioni degenerative atraumatiche) o essere intratendinea (lesioni traumatiche), può essere parziale (interessato meno del 50% del tendine) o completa.
Sintomatologia
È rappresentata da dolore e deficit di forza. Il dolore ha esordio insidioso con andamento graduale, si estende alla faccia laterale della spalla e del braccio e spesso si irradia verso l’inserzione del deltoide. È esacerbato da attività oltre il piano della testa e recede con il riposo. È caratteristico il dolore notturno quando il paziente dorme sul lato affetto, di entità tale da interferire col riposo. Il deficit di forza è massimo nelle attività oltre il piano della testa (pettinarsi, sostenere l’asciugacapelli, prendere il portafogli e allacciarsi il reggiseno). Le lesioni parziali sono estremamente dolorose. L’arco di movimento attivo è compromesso mentre quello passivo è conservato.
Diagnosi
La radiografia nelle proiezioni antero-posteriore è utile nel valutare processi degenerativi a carico della articolazione gleno-omerale e l’ampiezza dello spazio sub-acromiale. La risonanza magnetica è l’esame più adeguato per la valutazione dell’integrità della cuffia dei rotatori. La sua sensibilità è prossima al 100% per le lesioni complete. È necessaria per capire l’anatomia patologica della lesione (tendini lesionati, retrazione tendinea, atrofia muscolare, infiltrazione grassa dei ventri muscolari) e fare il programma pre-operatorio. L’artrografia in risonanza magnetica aumenta la sensibilità dell’indagine per la diagnosi di lesioni parziali.
Trattamento
Le lesioni complete hanno la tendenza a diventare massive.
Le lesioni parziali pur essendo molto dolorose non hanno una tendenza evolutiva spiccata.
Le piccole lesioni non sintomatiche, lesioni parziali con dolore moderato e senza deficit di forza possono essere trattate conservativamente. Il trattamento conservativo prevede l’utilizzo di terapia infiltrativa locale con corticosteroidi o acido ialuronico in sede subacromiale e/o un adeguato protocollo di fisioterapia che preveda l’utilizzo di tecniche strumentali antalgiche (ipertermia, ultrasuoni, tecar, magnetoterapia) associato a un programma di rieducazione motoria. Le indicazioni principali al trattamento chirurgico sono invece le lesioni acute traumatiche, la persistenza del dolore nei pazienti non responsivi al trattamento conservativo, le lesioni massive anche se non sintomatiche (col tempo diventano irreparabili), pazienti con dolore continuo associato a deficit di forza. L’indicazione chirurgica è influenzata anche dalle caratteristiche della lesione stessa e da fattori sistemici legati al paziente: età, stato funzionale, livello di attività, aspettative e comorbidità. Si possono utilizzare tecniche a cielo aperto, mini-open o artroscopiche. Il risultato clinico della riparazione presenta risultati molto soddisfacenti, indipendentemente dal tipo di tecnica utilizzata. La tecnica artroscopica è ormai diventata una procedura di routine seguendo una generale e comune evoluzione verso una chirurgia meno invasiva. A prescindere dalla tecnica prescelta, il trattamento consiste nella reinserzione del tendine in corrispondenza dell’inserzione anatomica mediante ancore di sutura. Dopo l’intervento il paziente viene immobilizzato in un tutore in lieve abduzione e rotazione neutra per 4 settimane. Segue un programma riabilitativo di 8 settimane volto al recupero dell’arco di movimento e della forza muscolare. I tendini lesi vanno messi a riposo e i muscoli della spalla non lesi andrebbero rinforzati. Il paziente deve evitare movimenti di spinta e fare quelli di trazione, sempre che non causino dolore.
Vedi anche: Acromionplastica
