Ptosi palpebrale (palpebre cadenti)

• Sintomi della ptosi palpebrale
• Cause della ptosi palpebrale
• Ptosi palpebrale nei bambini
• Fattori di rischio e malattie associate
• Diagnosi di ptosi palpebrale
• Trattamento della ptosi palpebrale

La ptosi palpebrale consiste in un abbassamento completo o parziale delle palpebre superiori o inferiori. La condizione può essere presente sin dalla nascita (ptosi palpebrale congenita) o verificarsi nel corso della vita (ptosi palpebrale acquisita).

Le palpebre cadenti possono essere determinate da una varietà di condizioni. Oltre all’invecchiamento, la causa più comune consiste nello sviluppo improprio del muscolo elevatore, responsabile del sollevamento della palpebra superiore. Se la condizione è abbastanza grave, la palpebra cadente può causare altri disturbi, come l’ambliopia (per occlusione); per questo motivo, è importante rivolgere una particolare attenzione al trattamento durante la prima infanzia, prima che la ptosi palpebrale possa interferire con lo sviluppo della vista. Negli adulti, la condizione può verificarsi come complicanza di altre malattie che determinano indebolimento o paralisi del muscolo elevatore o della sua innervazione, a causa di traumi, malattie neurologiche e muscolari o, più raramente, tumori della cavità oculare.

La correzione chirurgica può rappresentare un trattamento efficace per la ptosi palpebrale, utile per migliorare la visione e l’aspetto estetico.

Nota. Quando la ptosi interessa la palpebra superiore, si parla di blefaroptosi.

Sintomi della ptosi palpebrale

Il segno più evidente della ptosi è l’abbassamento di una od entrambe le palpebre. L’aspetto di una palpebra cadente può rimanere stabile nel tempo, svilupparsi gradualmente nel corso di decenni (ptosi progressiva) o seguire un andamento intermittente. La ptosi palpebrale può essere appena percettibile o coprire completamente la pupilla, l’iride e altre parti dell’occhio. In alcuni casi, la blefaroptosi può limitare e persino impedire la normale visione. Quando la condizione è unilaterale, può essere facile evidenziare una differenza confrontando le due palpebre, mentre la ptosi può essere difficile da identificare quando interessa entrambi i lati del volto o in presenza di un disturbo minimo.
A volte, una palpebra cadente rappresenta un problema isolato che cambia l’aspetto di una persona senza comprometterne la visione o la salute. In altri casi, può essere un segnale di avvertimento per un disturbo più grave, che interessa muscoli, nervi, occhi o cervello. La ptosi palpebrale che insorge in un periodo di giorni o di ore può essere un segno di un grave problema medico.
Altri sintomi comprendono:

• Difficoltà nel chiudere o aprire gli occhi;
• Lieve cedimento o grave lassità della pelle sopra o intorno alla palpebra;
• Stanchezza e dolori intorno agli occhi, soprattutto nel corso della giornata;
• Cambiamento dell’aspetto del viso.

La ptosi può essere associata a strabismo o ad un altro disturbo che colpisce la posizione degli occhi o il loro movimento. Spesso, i bambini affetti da ptosi palpebrale inclinano la testa all’indietro o sollevano le sopracciglia nel tentativo di vedere meglio. Questo comportamento, nel tempo, può portare a mal di testa (per iperattività del muscolo frontale) e a «torcicollo oculare», che può causare, a sua volta, problemi al collo e/o ritardo nello sviluppo.

L’ambliopia (generica debolezza della vista non dovuta ad una malattia conclamata del globo oculare) può derivare direttamente dall’oscuramento della visione o indirettamente dallo sviluppo di errori di rifrazione, come l’astigmatismo. Lo sviluppo di ambliopia rappresenta un’indicazione per la correzione chirurgica immediata della ptosi palpebrale.

Cause della ptosi palpebrale

La condizione può colpire persone di tutte le età: può essere presente nei bambini così come negli adulti.

Le cause delle palpebre cadenti sono diverse.
La ptosi congenita in una o entrambe le palpebre è presente sin dalla nascita. Di solito, la condizione è dovuta allo scarso sviluppo dei muscoli che sollevano o chiudono la palpebra (muscolo elevatore, orbicolare dell’occhio e tarsale superiore). Alcuni casi di blefaroptosi congenita possono derivare da difetti genetici o cromosomici o da disfunzioni neurologiche. La ptosi in età pediatrica richiede un esame dettagliato delle palpebre e il trattamento, in genere, dipende dalla funzionalità dei muscoli palpebrali.

Anche se di solito è un problema isolato, un bambino nato con una o due palpebre cadenti può presentare anomalie dei movimenti oculari, malattie muscolari, tumori, disturbi neurologici o errori di rifrazione. La ptosi congenita, di solito, non migliora con il tempo.
La maggior parte delle ptosi palpebrali acquisite insorge con l’invecchiamento, poiché i muscoli delle palpebre s’indeboliscono. Negli adulti, la causa più comune di ptosi è la separazione o lo stiramento del tendine del muscolo elevatore.

Talvolta, la ptosi palpebrale può essere conseguente a lesioni o ad effetti collaterali della chirurgia oculare correttiva (esempio: chirurgia della cataratta). La ptosi palpebrale può insorgere nel corso della vita anche nel caso in cui i muscoli normalmente deputati al movimento della palpebra siano colpiti da infortuni o malattie come tumori oculari, disturbi neurologici o malattie sistemiche, come il diabete. L’assunzione di dosi elevate di farmaci oppioidi (morfina, ossicodone o idrocodone) può causare ptosi palpebrale. Inoltre, la condizione costituisce un effetto collaterale comunemente riscontrato nell’abuso di droghe, come la diacetilmorfina (eroina).
A seconda della causa, la ptosi palpebrale può essere classificata come:

• Ptosi miogena (o miogenica): è dovuta ad un indebolimento del muscolo elevatore, orbicolare dell’occhio e del muscolo tarsale superiore. La ptosi miogenica è comune nei pazienti affetti da miastenia gravis o da distrofia miotonica.
• Ptosi neurogena: è causata dal coinvolgimento dei nervi che controllano il muscolo elevatore che solleva la palpebra. Alcuni esempi comprendono la paralisi del nervo oculomotore e la sindrome di Horner.
• Ptosi aponeurotica: si riferisce all’effetto involutivo (per cambiamenti anatomici legati all’età) o all’indebolimento delle connessioni muscolari della palpebra a causa di un esito post-operatorio.
• Ptosi meccanica: può essere conseguente ad una condizione in cui l’appesantimento della palpebra ne impedisce il corretto movimento. La ptosi meccanica può derivare dalla presenza di una massa, come un neurofibroma, un emangioma od una cicatrizzazionesecondaria ad infiammazione o chirurgia. Altre condizioni alla base della ptosi meccanica possono includere edema, infezioni e tumori della palpebra.
• Ptosi traumatica: può rappresentare l’esito di una lacerazione della palpebra con recisione dell’elevatore della palpebra superiore o interruzione del percorso neurale.
• Ptosi neurotossica: è un classico sintomo di avvelenamento, solitamente accompagnato a diplopia, disfagia e/o progressiva paralisi muscolare, insufficienza respiratoria ed eventuale soffocamento. Si tratta, quindi, di un’emergenza medica, che richiede un trattamento immediato.

Ptosi palpebrale nei bambini

Il problema più grave associato alla ptosi palpebrale nei bambini è l’ambliopia (occhio pigro), che consiste nella scarsa visione in un occhio dovuta ad un mancato sviluppo del normale sistema visivo durante la prima infanzia. Come conseguenza, il disturbo tende ad indurre la costante sfocatura delle immagini visive, provocando astigmatismo o altri errori di rifrazione. Se la ptosi palpebrale non viene corretta, può verificarsi una significativa perdita della vista.

La ptosi può anche nascondere un disallineamento dell’asse visivo (strabismo), che, a sua volta, può causare ambliopia.

La contrazione del muscolo frontale per contribuire a elevare la palpebra è un meccanismo di compensazione molto comune, riscontrabile nei bambini affetti da ptosi palpebrale. I casi lievi, di solito, vengono regolarmente osservati per monitorare l’insorgenza di eventuali problemi visivi. Per i bambini che nascono con una ptosi moderata-grave, invece, il trattamento precoce riduce il rischio di un danno permanente della vista. La chirurgia può essere indicata anche durante gli anni prescolari nei casi in cui la maturazione del viso non migliori sufficientemente la ptosi palpebrale.

Fattori di rischio e malattie associate

Un’ampia varietà di fattori e malattie può aumentare il rischio di sviluppare ptosi palpebrale:

• Invecchiamento (ptosi senile o legata all’età);
• Predisposizione genetica;
• Diabete;
• Sindrome di Horner;
• Miastenia gravis;
• Ictus;
• Trauma alla nascita;
• Tumore al cervello o altre neoplasie che possono influenzare le reazioni nervose o muscolari;
• Paralisi o lesione del 3° nervo cranico (nervo oculomotore);
• Traumi alla testa o alle palpebre;
• Paralisi di Bell (compressione/danneggiamento del nervo facciale);
• Distrofia muscolare.

Diagnosi di ptosi palpebrale

L’oculista può diagnosticare la ptosi esaminando con particolare attenzione le palpebre, mediante palpazione delle stesse e dell’orbita oculare.
Prima di procedere con la valutazione dell’acuità visiva ed utilizzare colliri topici, vengono effettuate in modo preciso le seguenti misurazioni:

• Fessura palpebrale: distanza tra la parte superiore e la palpebra inferiore in allineamento verticale con il centro della pupilla;
• Distanza marginale riflessa 1 (MRD-1): distanza tra il centro del riflesso pupillare alla luce e il margine palpebrale superiore;
• MRD-2: distanza tra il centro del riflesso pupillare alla luce e il margine palpebrale inferiore;
• Funzione del muscolo elevatore;
• Distanza della piega cutanea dal margine palpebrale superiore (MFD).

Altre caratteristiche che possono aiutare a determinare la causa della ptosi palpebrale sono:

• Altezza delle palpebre;
• Forza del muscolo elevatore;
• Movimenti dell’occhio;
• Anomalie nella produzione di lacrime;
• Lagoftalmo (incompleta chiusura della rima palpebrale, sopra il bulbo oculare);
• Retrazione palpebrale, per escludere l’orbitopatia tiroidea;
• Presenza/assenza di visione doppia, stanchezza o debolezza muscolare, difficoltà a parlare o deglutire, mal di testa, formicolio o intorpidimento in qualsiasi parte del corpo.

Durante l’esame, il medico è in grado di distinguere se le palpebre cadenti sono causate da ptosi o da una condizione simile, la dermatocalasi. Quest’ultima è un eccesso di pelle nella parte superiore o inferiore della palpebra dovuta alla perdita di elasticità del tessuto connettivo.
Ulteriori specifiche indagini sono condotte per determinare la causa della ptosi acquisita e pianificare il miglior trattamento. Ad esempio, se il paziente presenta segni di un problema neurologico o se l’esame degli occhi evidenzia una massa (o gonfiore) all’interno della cavità oculare, potrebbe essere necessaria una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica (MRI).

Trattamento della ptosi palpebrale

Il trattamento specifico è diretto alla causa sottostante.

• L’osservazione medica è generalmente sufficiente nei casi lievi di ptosi congenita non accompagnati da ambliopia, strabismo od alterata postura della testa.
• Se i sintomi di ptosi sono lievi, l’intervento medico potrebbe non essere necessario e il trattamento limitarsi ad esercizi oculari per rafforzare i muscoli deboli e correggere il problema. In alternativa, possono essere utilizzate soluzioni non chirurgiche, come l’uso di occhiali «stampella» o speciali lenti a contatto sclerali per sostenere la palpebra.
• Quando la blefaroptosi rappresenta un segno di malattia sistemica, muscolare o neurologica il paziente dev’essere indirizzato al medico specialista competente per un’appropriata gestione. L’unica opzione valida per correggere un grave caso di ptosi palpebrale consiste nella chirurgia. L’intervento riattacca e rafforza i muscoli elevatori, sollevando le palpebre e migliorando la visione. La correzione chirurgica, inoltre, consente di migliorare l’aspetto estetico.

Se i muscoli elevatori sono estremamente deboli per svolgere il loro lavoro correttamente, il chirurgo può decidere di collegare la palpebra sotto il sopracciglio, in modo da permettere che siano i muscoli della fronte ad assumersi il compito di sollevarla.

Immediatamente dopo l’intervento, per il paziente può essere difficile chiudere l’occhio in modo completo, ma questo effetto è solo temporaneo. In genere, lividi e gonfiore persistono per circa 2-3 settimane. In alcuni casi, possono essere prescritti colliri lubrificanti, antibiotici o antidolorifici. La guarigione dovrebbe avvenire entro sei settimane dall’operazione.

Anche se la chirurgia, di solito, migliora l’altezza delle palpebre, queste potrebbero non essere ancora perfettamente simmetriche dopo l’operazione. Talvolta, potrebbero essere necessari più interventi per correggere il problema. Il risultato atteso dipende dalla causa della ptosi, ma nella maggior parte dei casi le prospettive sono buone. La chirurgia è, di solito, in grado di ripristinare l’aspetto e la funzione oculare in bambini con ptosi congenita e adulti con ptosi legata all’età. Le complicazioni che possono verificarsi dopo la blefaroplastica comprendono eccessivo sanguinamento, infezione al sito chirurgico, cicatrici e danno ai nervi o ai muscoli facciali. I pazienti affetti da ptosi palpebrale, sottoposti o meno ad un intervento chirurgico, devono essere regolarmente esaminati da un oculista per monitorare l’ambliopia, i disturbi di rifrazione e le relative condizioni.